Meno a priezvisko dieťaťa/zverenca: 

Dátum narodenia dieťaťa/zverenca: 

Meno a priezvisko rodiča /zákonného zástupcu:

Dátum narodenia rodiča/zákonného zástupcu:

Adresa trvalého pobytu: 

Telefónny kontakt na zákonného zástupcu:

Svojím podpisom potvrdzujem, že súhlasím s účasťou svojho dieťaťa/zverenca na športovej akcii organizované Time4fun o.z., na ktorom bude pretekať na vlastné nebezpečenstvo. Zároveň potvrdzujem, že som bol informovaný o organizačnom zabezpečení účasb svojho dieťaťa / zverenca na tomto športovom podujac.

Prehlasujem, že dieťa/zverenec je dosť pripravené na štart na podujac, že sa na podujac zúčastňuje dobrovoľne a na vlastnú zodpovednosť, že som ho oboznámil s propozíciami podujaba, s organizačným poriadkom podujaba a pokynmi organizátora – Time4fun o. z.. Som si vedomý, že podujabe tohto charakteru kladie na dieťa zvýšenú psychickú a fyzickú záťaž, a prehlasujem, že mi nie je známa žiadna prekážka v jeho zdravotnom stave, ktorá by mu bránila tohto podujaba sa zúčastniť. Prehlasujem, že som si vedomý, že nesiem všetku zodpovednosť a riziká spojené s jeho účasťou na tomto podujac a za škodu spôsobenú na zdraví alebo na majetku, ktorá vznikne môjmu dieťaťu/zverencovi alebo ju spôsobím organizátorovi, či ďalším partnerom podujaba a trecm osobám, ktoré sa podieľajú na podujac, pred, počas a po podujac. Prehlasujem, že v prípade zranenia alebo poškodenia zdravia alebo majetku si túto škodu nebudem uplatňovať u organizátora a trecch osôb.